BEINAMPUTATION
Schmerz / Schmerzen nach einer Beinamputation

Mit den Methoden der modernen Schmerztherapie könnte wohl manche Beinampu tation verhindert werden. Mehr dazu hier (einfach anklicken).

Der häufigste Grund für eine Beinamputation ist eine arterielle Durchblutungsstörung.

Ein Schmerz nach einer Beinampu tation kann in drei Formen auftreten.

1. Beim Stumpfschmerz handelt es sich um einen sog. Nozizeptorschmerz. Hierunter versteht man die Aufnahme einer körperlichen Störung oder Schädigung mit Hilfe eines Rezeptors und Weiterleitung als Schmerzreiz über das Nervensystem zum Gehirn. Ein Rezeptor ist eine Art „Empfangseinrichtung“ einer Zelle oder eines Organs bzw. Systems. Sie wird je nach der Art des zu registrierenden Reizes als z.B. Chemo-, Thermo-, Baro- (= den Blutdruck betreffender), akustischer oder taktiler (= den Tastsinn betreffender) Schmerz- Rezeptor bezeichnet.

2. Bei Phantomschmerzen liegen sog. neuropathische Schmerzen (Nervenschmerz en) vor. Bei dieser Schmerzart ist das schmerzleitende System selbst gestört oder  geschädigt, es handelt sich sozusagen um einen „Nerveneigenschmerz“.

3. Stum pf- und Pha ntomschmerzen

Schmerz en treten nach unfallbedingter oder operativer Beinampu tation sehr häufig auf. Die Zahlenangaben dazu sind allerdings alles andere als einheitlich, sie reichen von 5% bis 100% (Cronholm 1972, Feinstein et al. 1954, Thoden 1987). 

Zu den einzelnen Schmerztypen

• Stumpfschmerzen sind häufig durch taktile (= den Tastsinn betreffende) oder thermische Reize triggerbar (= auslösbar). Oft besteht Druckschmerzhaftigkeit und besonders im Narbenbereich eine Hyperästhesie (= Überempfindlichkeit auf Berühr ung). Im Unterschied zu Pha ntomschmerzen treten Stum pfschmerzen eher als Dauerschmerzen auf. 
  Beim sog. "Stum pfschlagen" (unwillkürliche, anfallsartig auftretende, schmerzhafte Stum pfbewegungen) sind wahrscheinlich spinale (= im Rückenmark ablaufende) Mechanismen beteiligt (Thoden 1987).
  Der Stum pfschmerz wird überwiegend lokal (= örtlich) verursacht, so z.B. mechanisch infolge schlecht sitzender Prothese, vaskulär (= die Blutgefäße betreffend) oder entzündlich. 
   

• Phantomschmerzen, die von schmerzlosen Phantomempfindungen zu unterscheiden sind, treten meist unmittelbar nach einer Beinampu tation auf. Wir sehen jedoch immer wieder Fälle, bei denen sich Phantomschmerzen erst nach Jahren, in Ausnahmefällen sogar erst nach Jahrzehnten, einstellten. 
  Die Angaben zu Schmerzperiodizität und Schmerzqualität lassen kein einheitliches Muster erkennen. Bei der Abfrage der Schmerzqualität dominieren Begriffe wie "brennend", "schneidend" und "wie eingeklemmt". Überwiegend wird ein attackenförmiger Verlauf der Nervenschmerzen angegeben, wobei die Schmerzattacken minuten- bis tagelang dauern können. Bei fast allen Patienten mit Phantomschmerzen nach Beinampu tation liegt eine klimatische Schmerzmodulation (= Änderung des Schmerzzustandes) vor.
  Das Risiko, daß sich nach einer Beinampu tation ein Phantomschmerz einstellt, ist ungleich größer, wenn bereits vorher im abgetrennten Bereich starke Schmerzen, chronische Entzündungen oder Gefäßerkrankungen bzw. Durchblutungsstörungen bestanden.
  Bezüglich der Phantomempfindungen kommt es bei 30-59% der Patienten zu einem sog. Teleskopeffekt. Darunter ist eine Veränderung im Längenempfinden zu verstehen, das über die Jahre hinweg zunimmt, so daß schließlich der Fuß direkt am Oberschenkelstumpf empfunden wird.
  Ätiologie (= Krankheitsursache) und Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) des Phantomschmerzes nach Beinampu tation liegen noch im Dunkeln, an theoretischen Denkmodellen mangelt es jedoch nicht. Diskutiert werden örtliche (Kossmann et al. 1986), zentrale (= im Rückenmark / Gehirn verursachte) (Lückung et al. 1988, Nordenboos 1959), ein Zusammenspiel örtlicher und zentraler (Krainick et Thoden 1976) sowie psychische Faktoren (Mitscherlich 1947). 
  Die nach Am putationen gefürchteten Phan tomschmerzen entstehen direkt im betroffenen Nerv und nicht wie bislang vermutet im zentralen Nervensystem. Dies haben ein kanadisch-australisches Forscherteam unter der Leitung von Peter Smith von der Universität von Alberta herausgefunden (6.6.2006 http://www.wissenschaft.de/wissen/news/266039.html)

Es sei noch darauf hingewiesen, dass eine Phantom schmerz symptomatik nicht den (Teil-) Verlust einer Extrem ität (= Ar m oder B ein) voraussetzt. Diese kann auch bei einer Denervierung (= Unterbrechung der Nervenverbindungen) auftreten, so z.B. nach einem unfallbedingten Plexusausriss (= Ausriß des Armnervengeflechts an der Halswirbelsäule) oder einer Querschnittsverletzung, bei sonst unversehrtem Körper. Zur Unterscheidung verwendet man in diesen Fällen den Begriff „Deafferenzierungsschmerzen".

Nach einer Beinamputation stellen sich in der Regel später auch behandlungsbedürftige Beschwerden an kontralateralen (= gegenüberliegenden) Gelenken und an der Wirbelsäule ein, bedingt durch unphysiologische (= unnatürliche) Dauerbelastungen. 

Wie kann einem Schmerz nach einer Beinamputation vorgebeugt werden?
 
Mehrere Studien belegen, daß nach einer Epiduralanalgesie (= rückenmarknahe Nervenleitungsblockade) deutlich weniger Phantomschmerzen auftreten als wenn zur Operation nur eine Allgemeinnarkose durchgeführt wird.

1.   Besonders bei anfallsartigen, einschießenden Schmerzen nach einer Beinamputation sollten Antikonvulsiva (z.B. Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin) (= Mittel gegen das Anfallsleiden, auch bei diesen Schmerzen wirksam) versucht werden. Hin und wieder ist auch ein Therapieversuch mit Baclofen (z.B. Lioresal®) (= Mittel zur Muskelentspannung) erfolgreich. In den letzten Jahren wurde immer wieder eine Therapie mit Calcitonin (z.B. Karil®) (= ein Hormon der Schilddrüse) propagiert (Kessel et Wörz 1987). Uns hat die Wirkung bei chronischen Schmerzen nach einer Beinamputation nicht überzeugen können. Jedoch soll die frühzeitige Gabe von Calcitonin sehr hilfreich sein (Döbler et Zenz 1994).  

2.   Unterstützend (selten als einzige Therapie ausreichend) haben sich auch Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen, aber auch bei Beinamputat ion hilfreich) zur Schmerzdistanzierung sehr bewährt. Wir bevorzugen Maprotilin (z.B. Ludiomil®) und Doxepin (z.B. Aponal®).

3.   Nervenblockaden (Leser et Hefermann 1988, Leser et Brückner, Schmerzt herapiezentrum Bad Mergent heim 1990): 
Bei Schmerzen nach Beinamputation zunächst diagnostische Blockaden (Nervus femoralis, evtl. als 3-in-1-Blockade; Nervus ischiadicus), bei positiver Wirkung dann wiederholte Blockaden mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel (z.B. Bupivacain), zur Erhöhung der Blockadefrequenz auch mit Katheter* (Le eser et al. 1987), bei hoher Amputation oder Exartikulation (= im Hüftgelenk herausgetrennt) kontinuierliche Periduralblockade (= rückenmarknahe Blockade) mit Katheter*.
In seltenen Fällen wird man sich zu einer rückenmarknahen Morphin-Applikation mittels einer eingepflanzten Medikamentenpumpe ("Schmerzpumpe") entschließen.

4.   Wenn bei Phantomschmerzen lumbale (= den Kreuzbereich betreffende) Grenzstrangblockade n (= Blockaden des autonomen, vegetativen Nervensystems im Bereich der Lendenwirbelsäule) wirksam sind, dann kontinuierliche peridurale (= rückenmarknahe) Blockade mit Katheter*. 

7.   Außer der periduralen (= rückenmarknahen) Rückenmarksstimulation mittels eingepflanzter Elektroden (DCS) sollten bei Schmerzen nach Beinamputation operative Methoden nur bei Therapieresistenz (= nichts hilft) zum Einsatz kommen. Hier sind zu erwähnen: - Chordotomie (= Durchtrennung von Schmerzbahnen im Rückenmark) - DREZ- Läsion (Läsion der dorsal-root-entry-zone) (= elektrische „Verkochung“/Zerstörung der hinteren Schmerzeintrittszone am Rückenmark).

Flankierende Maßnahmen: 

Beim Stum pfschmerz wirkt häufig eine oberflächliche Kältebehandlung zusätzlich schmerzlindernd, gleiches gilt für Wechselbäder. 
Auch die Akupunktur kann bei Schmerzen nach einer Beinamputation zu einer Linderung führen, aber als alleinige Therapiemaßnahme i.d.R. nicht ausreichend.
Oftmals lässt sich auch durch die Vermittlung von Entspannungstechniken eine zusätzliche Besserung erzielen, auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) soll hilfreich sein (Thoden 1987). 
Zum Abbau von psychosozialen Spannungsfeldern sollten psychologische Interventionen versucht werden, regelmäßig ist auch ein Schmerzbewältigungstraining hilfreich. Nach unserer Beobachtung sind Patienten mit einem Schmerz nach einer Beinampu tation im Hinblick auf einen Schmerzmittelabusus (= Schmerzmittelmißbrauch) oder gar -abhängigkeit (gilt teilweise auch für Beruhigungsmittel) besonders gefährdet. In diesen Fällen leiten wir unverzüglich einen stationären Schmerzmittelentzug ein.

Aktualisiert: 05.07.06  k
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