Wir schon wieder..., diesmal zum Thema:

Schmerzen im Fuß
chronische Schmerzen im Fußbereich
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Allgemein

Patienten mit Schmerzen im Fußbereich kommen meist erst zum Schmerztherapeuten, wenn ein chirurgischer Behandlungsversuch (z.B. Abtragung der Exostose (= Knochenauswuchs)) oder eine Behandlung mit Röntgenstrahlen keine Schmerzlinderung brachte.
Manchmal ist in diesen Fällen eine deutliche Besserung durch die Iontophorese (= Einbringen eines Arzneimittels durch die Haut mittels elektrischem Strom) (z.B. mit Diclofenac) zu erzielen. Auch eine Magnetfeldtherapie (pulsierende Signaltherapie) kann hilfreich sein.
Mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) kann das Schmerzproblem oft erfolgreich gelöst werden. Die Infiltration mit einem Lokalanästhetikum (auch mit Kortikoidzusatz) ist allerdings relativ schmerzhaft und eignet sich deshalb kaum zur serienmäßigen, wiederholten Anwendung.
Besser sind wiederholte Blockaden des N. ischiadicus, in hartnäckigen Fällen optimal kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten).

Chronische Schmerzen im Fußbereich können viele Ursachen haben.

An erster Stelle stehen sicherlich Schmerzen aufgrund eines Senkfußes (= Abflachung des Fu ßlängsgewölbes), Spreizfußes (= Fußfehlform mit Einsinken des Fußquergewölbes) oder auch Sen k-Spreizfußes. Die Behandlung besteht in einer Verordnung entsprechender Schuheinlagen.
 

Spezifische Ursachen bzw. Erkrankungen

Schmerzen im Fußbereich aufgrund eines Fersenspor ns:
Als hinterer Fersensporn wird ein dornartiger Knochenauswuchs (Exostose) am bzw. vor dem Achillessehnenansatz bezeichnet; für den oberen Fersensporn verwendet man den Begriff "Haglund Ferse" oder auch "Haglund Exostose". Beim unteren Fersensporn (auch plantarer Fersensporn oder dorsaler Fersensporn genannt) befindet sich die Exostose an der Unterseite des Tuber calcanei (= Fersenbeinhöcker). Dann gibt es noch den "Aponeurosensporn" (= Sporn an einer Sehnen platte) am Ursprung der kleinen Fuß muskeln und weiter vorne den "Ligamentsporn" (= Sporn an einem Gewebsband) als Überlastungsschaden infolge Senkung des Fußgewölbes.
 

Bei der sog. Achillodynie handelt es sich um vor allem bei Belastung des Beine s auftretende Schmerzen im Fuß - bzw. Ferse nbereich, wobei die Ach illessehne und der darunter liegende Schleimbeutel beteiligt sind,  z.B. bei Periostit is ca lcanei (= Knochenhauten tzündung des Fersenbeins) oder Achillobursit is (= En tzündung des Schleimbeutels zwischen Fersenbei n und Achilless ehne) als Unfallfolge.
 

(Hinteres) Tarsaltunnelsyndrom
Dorsal (= hinter) und kaudal (= unterhalb) des Fußinnenknöchels verläuft der Nerv  tibialis posterior in einem Kanal (Ta rsaltunnel), bedeckt vom Retinaculum musculorum flexorum (= ein Halteband). Ein örtlicher Kompressionsschaden des Nervs führt zum Tarsaltunnel-Syndrom.
Neben Schmerzen im Fuß und Parästhesien (= Mißempfindungen) im Bereich der (eher hinteren) Fußsohle, vor allem beim Gehen und nachts, kommt es im weiteren Verlauf auch zu sensiblen (= die Empfindung betreffende) und motorischen (= die Muskeltätigkeit betreffende) Ausfällen. In typischer Weise besteht ein Druckschmerz hinter dem Malleolus (= Fußknöchel).
Therapie bei diesen Schmerzen im Fußbereich: Druckentlastung, operative Spaltung des Retinaculums (= Halteband) oder auch operative Neurolyse (= Nervenfreilegung).
Verbleiben dennoch weiterhin Schmerzen (chronische) im Fuß, sind im Rahmen der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) wiederholte Blockaden des Nervus ischiadicus hilfreich, optimal kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten).
 

(Vorderes) Tarsaltunnels yndrom
Es handelt sich um ein Kompressionssyndrom (= durch Druck, Einengung entstandene Krankheitszeichen) des Nervus peroneus profundus. Dieser Nerv zieht unter dem Muskel extensor digitorum longus in die Tiefe des Streckerfaches und gelangt am oberen Sprunggelenk auf den Fußrücken und wird hier vom Ligamentum cruciatum (= Kreuzband am Fu ßrücken) bedeckt. 
Eine Kompression (= Druck, Einengung) in diesem Bereich (z.B. durch enges Schuhwerk) führt zu Schmerzen am Fußrüc ken. In typischer Weise verstärken sich die Schmerzen bei Druck auf das Ligamentum.
Therapie: Druckentlastung
Bei persistierenden (= weiter bestehenden) Schmerzen im Fußbereich sind ebenfalls wiederholte Blockaden des Nervus ischiadicus hilfreich, optimal kontinuierlich mit Katheter (*siehe unten).
 

Bei der Morton-Neuralgie handelt es sich um ein Kompressionss yndrom (= ein Krankheitszeichen, das durch mechanischen Druck entsteht) der Plantarnerven (Nn. plantaris medialis et lateralis) (= Nerven im Bereich der vorderen Fußsohle).
Beklagt werden vorwiegend brennende, teilweise anfallsartig auftretende Schmerzen im Fuß, hpts. im Bereich der vorderen Mittelfußknochen mit Ausstrahlung in die Nachbarzehen. Druck auf die (mehr vordere) Fu ßsohl e wirkt schmerzauslösend bzw. deutlich schmerzverstärkend. 
Ursächlich ist eine durch mechanischem Druck verursachte Nervenreizung, hpts. bei Sen k-/Sp reizfuß. Dabei kommt es zu einer spindelförmigen Auftreibung der beteiligten Ner ven, hervorgerufen durch eine Fib rose (= krankhafter Bindegewebsvermehrung infolge einer Durchblutungsstörung) in den beteiligten Blutgefäßen.

Therapie bei Mortonneuralgie: 
Zunächst wird der Orthopäde bei Sen k-/Sp reizfuß geeignete Schuheinlagen verordnen. 
Falls zur Behandlung der Metatarsalgie die Verordnung von Schmerzmitteln notwendig wird, können sog. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) versucht werden, möglichst langwirkende und magenschonende wie z.B. Mobec®. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind die sog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib (Dynastat®) oder Etoricoxib (Arcoxia®), allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann Keltican® (= ein Mittel, das Ner venschäden z.T. wieder regenerieren kann) verordnet werden. 
Bei eher anfallsartigen Beschwerdecharakter im Sinne einer echten Neuralgie ist die Verordnung eines Antikonvulsivums (= ein Mittel gegen die Fallsucht, aber auch bei anfallsartigen Schmerzen wirksam) angezeigt. Das Mittel der Wahl ist Carbamazepin (z.B. Tegretal®), öfters sind Gabapentin (z.B. Neurontin®) oder Pregabalin (Lyrica®) besser wirksam. Die Kombination mit Baclofen (z.B. Lioresal®) hilft Carbamazepin oder Gabapentin bzw. Pregabalin einzusparen.

Leider erweist sich die Mor ton-Neuralg ie trotz dieser Maßnahmen bisweilen als sehr hartnäckig. In diesen Fällen ist die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) in Form von wiederholten Betäubungen des Nervus tibialis (zwischen Innenknöchel und Ach illessehne) mit jeweils 2-3 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% hilfreich. 
Bei weiter bestehenden, chronische n Schmerzen im Fuß kommt bei der Mor ton- Neuralgie als nächst höhere Therapiestufe die kontinuierliche Blockade des Ischiasnervs (= dieser Nerv versorgt auch die Fußso hle) mit Katheter (*siehe unten) mit gutem Erfolg zum Einsatz.
 

Auch der Morbus Sudeck (Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ I) kann zu heftigen Schmerzen im Fußbereich führen.
Zu einem Morbus Sudeck kann es nach jeder Arm - oder Bein verletzungen kommen. Die Pathogenese (= Krankheitsentwicklung) ist unbekannt. Die Patienten klagen über diffuse, heftige und brennende Schmerzen, ähnlich wie bei einer Kausalgie (Komplexes regionales Schmerzsyndrom Typ II) (= Schmerzen nach Nervenverletzung). Aufgrund der Zirkulationsstörung sind die betroffenen Partien meist bläulich livide verfärbt und ödematös (= aufgequollen) verändert. Beteiligte Gelen ke versteifen. 
Die Art der Gewebsveränderung läßt an eine lokal begrenzte vegetative Entgleisung denken (Debrunner 1988).  Besonders gravierend ist diese Krankheit im Bereich der Hand, weil sie dort häufig zur Invalidität führt. 
Auf dem Röntgenbild sieht man beim Sudeck Syndrom eine typische, fleckige Osteoporose (Knochenschwund). Im Bereich der unteren Extremität (= Bein) tritt die Sudeck Atrophie bevorzugt im Bereich der Hüfte, des Knie s und des Fußes auf.

Hier gelangen Sie zur Internetseite http://www.morbus-sudeck.de
 

Schmerzen im Fuß bei Morbus Köhler (Typ I und II):
Beim Morbus Köhler Typ I handelt es sich um eine aseptische (= ohne Beteiligung von Erregern) Osteochondronekrose (= Ablösung abgestorbener Gelenkknorpelstückchen) des Os naviculare pedis (= Kahnbein des Fußes).
Es kommt zu einem Schonhinken, weil nur der äußere Fußrand belastet wird. Oft besteht über dem Kahnbein Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit.
Behandlung: Schonung, Stützeinlagen, bei starken Schmerzen Unterschenkel gips. Die Erkrankung heilt meist innerhalb von 2 Jahren ohne Folgen ab.
Beim Mor bus Köh ler Typ II handelt es sich um eine aseptische (= ohne Beteiligung von Erregern) juvenile (= im Jugendalter auftretende) Osteochondronekrose (= Ablösung abgestorbener Gelenkknorpelstückchen) der Metatarsalköpfchen II (= Köpfchen der Mittelfußknochen), seltener III und IV. 
Diese Erkrankung tritt häufiger bei Patienten mit Spre izfuß auf. Beklagt werden belastungsabhängige Schmerzen im Fuß im mehr vorderen Bereich sowie Druckschmerzen über den Mittelfuß köpfchen.
Behandlung: Einlagen. Evtl. Operation, aber erst nach Wachstumsabschluß.
 

Der Vollständigkeit halber seien noch die Schmerzen im Fußbereich bei der Erythromelalgie erwähnt, gekennzeichnet durch brennende, schmerzhafte Sensationen im Bereich der Füße, aber auch Hände. Wärme verstärkt die Beschwerden. Die Schmerzbereiche sind häufig gerötet, teilweise aber auch zyanotisch (= bläulich verfärbt), was dann zu einer Verwechslung mit dem Morbus Raynaud (Raynaud Krankheit, Raynaud Syndrom) führen kann. Manchmal treten auch Ödeme (= krankhafte Flüssigkeitsansammlungen) auf.
 

• Entzündlich, besonders bei bei Spondylitis ankylosans (= chronische, entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule u. ihrer Grenzgelenke), 
• Reiter Syndrom (= reaktive entzündliche Systemerkrankung vorwiegend bei jüngeren Männern) und bei 
• Periostitis calcanei (= Knochenhautentzündung am Fersenbein).
• Auch eine Achillobursitis (= Schleimbeutelentzündung unter der Achillessehne) führt zu Schmerzen im Fuß.
• Degenerativ (= Abnutzung, Funktionsminderung betreffend) besonders bei Spondylosis hyperostotica (= durch Stoffwechselstörungen auftretende Knochen neubildungen an der Wirbelsäule).
• Auch eine degenerative Veränderung der Ach illessehne kann zu einem Schmerz im Bereich der Ferse führen.
• Verletzungen (z.B. Fraktur (= Bruch) des Fersenbein s).

* Bei der kontinuierlichen Blockade des Nervus ischiadicus wird ein dünner Kunststoffschlauch von der Oberschenkel rückseite her dicht an den Nerv eingeführt. Die Einpflanzung erfolgt nahezu schmerzfrei durch eine handelsübliche Kanüle hindurch, es muß also nicht „aufgeschnitten“ werden. In der Folge wird über diesen Katheter mehrmals täglich, jeweils nach Abklingen der vorangegangenen Dosis, das örtliche Betäubungsmittel völlig schmerzlos nachgespritzt. In bestimmten Fällen kann zur Verabreichung des örtlichen Betäubungsmittel durch den Katheter hindurch auch eine kleine Pumpe angeschlossen werden. Das Lokalanästhetikum (= örtliche Betäubungsmittel) wird bei dieser Behandlung so dosiert, dass die grobe Kraft erhalten bleibt (bei gleichzeitiger Hemmung der Schmerzreizleitung), damit begleitend krankengymnastische Übungsbehandlungen möglich bleiben. Nach längerer Therapiedauer (z.B. 2-3 Wochen) verbleibt in den meisten Fällen deutliche Schmerzlinderung, oft aber auch Schmerzfreiheit.
Dieser anhaltende Effekt über die Behandlungszeit hinaus ist u.a. darauf zurückzuführen, daß bei dieser Blockadebehandlung auch die sog. vegetativen Ner ven betroffen sind, woraus eine sehr deutliche Durchblutungssteigerung resultiert. Dies ist der Grund, warum diese Behandlungsmethode besonders bei Schmerzen im Fußbereich, die durch entzündliche oder auch degenerative (= abnutzungsbedingte) Prozesse entstanden sind, hilfreich ist. Nach neueren Erkenntnissen vermag eine solche Behandlung auch das „Schmerzgedächtnis“ im Gehirn zu löschen.

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